Лечение рака полового члена в Германии

В Германии и России заболеваемость раком полового члена составляет от 0,9 до 2,1 случая на 100 000 мужчин. Развитие рака связано с вирусом папилломы человека или хроническим воспалением. 

Карцинома полового члена - это плоскоклеточной рак (в 95% всех случаев) с многочисленными подтипами, которые имеют различные клинические течения. Хроническое воспаление крайней плоти при фимозе часто ассоциируется с карциномой полового члена. Обрезание снижает риск рака. Щадящая операция с отступлением от края опухоли в несколько миллиметров в настоящее время является стандартной, так как при местном рецидиве можно снова проводить локальное хирургическое лечение. На ранних стадиях заболевания может быть проведена лучевая терапия. Метастаз в лимфатическом узле требует его удаления и послеоперационной химиотерапии. Требуется внимание и исследование клинически не затронутых узлов из-за высокого уровня метастазирования.

Карцинома полового члена излечима при соответствующем лечении на всех ранних стадиях, но прогноз определяется правильным лечением регионарных (паховых) лимфатических узлов при обнаружении в них метастазов. Во многих странах лечение этого редкого заболевания было централизованным и проводилось в профильных отделениях.

Онкология полового члена - это агрессивная плоскоклеточная карцинома кожи головки полового члена или внутренней крайней плоти, которая инвазивно растет и распространяется в ближайшие лимфоузлы. Заболеваемость довольно низка в Европе, но выше в некоторых частях Южной Америки и Африки. Это имеет огромное значение для пострадавших мужчин из-за значительных косметических и функциональных последствий лечения. Метастазы рака в регионарные узлы могут представлять серьезную угрозу. Задержки в диагностике и проведении терапии, обусловленные промедлением со стороны как пациентов, так и врачей не редки.

Относительная редкость рака полового члена в Германии приводит к тому, что у многих врачей не было опыта лечения этого заболевания. Поэтому несколько стран, в том числе и Германия централизовали лечение этой редкой опухоли в профильных центрах.

Причины рака полового члена 

95% всех злокачественных новообразований полового члена составляют плоскоклеточные карциномы, около половины которых происходят из эпителия головки или внутреннего листа крайней плоти. Другие злокачественные новообразования (меланомы, саркомы) или метастазы крайне редки на половом члене. 

Карциномы полового члена возникают из-за двух основных причин:

• Около одной трети связано с инфекцией ВПЧ.
• Вторым патогенетическим путем является хроническое воспаление крайней плоти.

Доказанными факторами риска являются фимоз и хроническое воспаление. В эпидемиологических исследованиях хроническое злоупотребление никотином также описывается как фактор риска.

Наиболее распространенным гистологическим видом рака, примерно в 70-75% всех случаев, является "распространенная" плоскоклеточная карцинома. Это агрессивная форма рака, которая рано метастазирует. Второй наиболее распространенный тип, около 10% - базальноклеточная опухоль, которая очень агрессивна. Вирусные и кандиломатозные подтипы метастазируют только в исключительных случаях и имеют гораздо лучший прогноз.

Частота рака полового члена в Европе и Северной Америке около 1 случая на 100 000 человек. В Германии в 2014 году было зарегистрировано 940 новых случаев со смертностью в 195 случаев и средним возрастом заболевания 70 лет. Тем не менее карциномы полового члена в Европе встречаются также у гораздо более молодых мужчин, начиная с 30 лет. 

В некоторых развивающихся странах рак полового члена представляет собой серьезную проблему для здоровья: заболеваемость гораздо выше в Центральной и Латинской Америке, некоторых частях Юго-Восточной Азии и Африки (Бразилия 6-8 на 100 000). В сельских районах Индии на долю рака полового члена приходится до 6% всех случаев рака среди мужчин, в то время как в Уганде совокупный уровень заболеваемости составляет 1% для мужчин в возрасте до 75 лет. Недостатки в здравоохранении и санитарии, высокий уровень инфекций, передаваемых половым путем, и высокий уровень фимоза объясняют частоту этого заболевания.

Популяционные анализы из Европы и США показали, что, в отличие от других опухолей, с 1990 года не наблюдалось улучшения специфической выживаемости при раке полового члена.

Диагностика

Заметными для пациента являются изменения в головке или крайней плоти, боли при этом не возникают. Во многих случаях в Германии рак полового члена является визуальным диагнозом. Поверхностные стадии (pTis, pTa) часто представляют собой только плоские изменения. Раннее подозрение и биопсия необходимы, чтобы избежать задержек. 

Исследование лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение, потому что распространение метастазов в них, которое также требует послеоперационной химиотерапии.

Лечение

Несколько европейских стран централизовали лечение рака полового члена (Великобритания, Швеция, Дания, Голландия). Требуется подробное объяснение и информация для пациента. Мнение пациента должна быть решающем в определении тактики лечения. 

По сути, оперативное лечение рака полового члена в Германии заключается в том, чтобы сохранить как можно больше органа. Карциномы полового члена, ограниченные внутренним слоем крайней плоти, лечат «радикальным обрезанием». Головка должна сохраняться при поверхностных эпителиальных опухолях.

Это можно сделать с помощью очаговой химио или иммунотерапии, лазерной абляции, лучевого или хирургического вмешательства. Карциному in situ (pTis) можно успешно лечить с помощью местной иммуно или химиотерапии (имиквимод, 5-фторурацил, применяемый в виде водного раствора) в половине.

В качестве альтернативы, а также при рецидиве используется лазерная абляция, полная шлифовка поверхности или лучевая терапия. Следует учитывать, что поверхностный рак часто инвазивен. Успех любой очагового лечения должен быть обеспечен контрольной биопсией. Местные рецидивы происходят в основном в течение 1-2 лет.

В оперативном лечении онкологии полового члена в Германии ранее необходимое широкое и глубокое иссечение опухоли полностью устарело. Поскольку локальное распространение не угрожает жизни пациента, и может лечиться снова локально. Сегодня применяется стратегия ограниченных вмешательств, чтобы поддерживать качество жизни, насколько это возможно.

Существуют разные хирургические процедуры для разных стадий инвазивного рака полового члена. Инвазивный рак головки члена (стадия pT1, pT2) лечат местным удалением, частичной резекцией головки или ампутацией головки. Возможна косметическая реконструкция головки с кожей или слизистой оболочкой полости рта. 

Более крупные опухоли с инвазией в губчатое (стадия pT2) или кавернозные тела (pT3) требуют ампутации головки, возможно, и тела члена. Уже тогда желательна пластиковая реконструкция. Обширные туморы (pT4) требуют обширной ампутации (ампутация полового члена) или радикальной пенэктомии с полным удалением кавернозной части до прикрепления к костному тазу. Реконструктивные процедуры в таких случаях трудны.

Плоскоклеточный рак в основном радио чувствителен. Лечить карциномы полового члена в Германии также можно радиотерапевтическим методом с помощью чрескожной лучевого воздействия или фокальной брахитерапии.

Потенциальная выгода от лучевой терапии заключается в морфологическом сохранении органа с функциональными последствиями для функции и мочеиспускания из-за частых стенозов уретры (10-35%).  Местная лучевое воздействие рекомендуется в качестве опции до максимального размера опухоли 4 см на стадиях T1 и T2.

Локальная брахитерапия обеспечивает более низкий уровень местного контроля по сравнению с хирургической операцией (70-90% по сравнению с 90-92%). Поскольку подавляющее большинство карцином полового члена в Германии лечат хирургическим путем, лучевая терапия является вспомогательным методом лечения.

Решающим для прогноза является лечение регионарных (паховых и тазовых) лимфатических узлов при метастазировании.

При диагностике около 20% всех пациентов имеют метастазы в паховые лимфоузлы. Выявление регионарных метастазов имеет преимущественно клинический характер (пальпация паховой области). Существующее ожирение может осложнить диагностику, и оценка с помощью УЗИ полезна в этой ситуации.

Проблема заключается в лечении клинически нераспознаваемых паховых лимфатических узлов, поскольку паховый микро метастаз (размером 0,2-2 мм) присутствует в 20-25% случаев. При отсутствии лечения это приводит к рецидиву регионарного лимфатического узла в течение 1-2 лет, что связано со значительным ухудшением прогноза (длительная выживаемость <40%).

Процедуры визуализации бесполезны при клинически нормальных паховых лимфатических узлах для выявления метастазов размером менее 1 см. Следовательно, со стадии pT1 и степени G2-3 проводится инвазивный диагноз клинически нормальных паховых лимфатических узлов. Для этого используются за рубежом два метода:

• динамическая биопсия сторожевого лимфатического узла (DSNB) с использованием специального красителя;
• диагностическое удаление пахового лимфатического узла.

DSNB имеет высокие показатели обнаружения микро метастазов (чувствительность около 90-95%). 

При пальпируемых паховых лимфатических узлах показано хирургическое удаление, гистологическое исследовании во время операции, и если оно положительное, радикальная паховая лимфаденэктомия – удаление лимфоузлов.  Операция должна выполняться радикально, удаления макроскопически поражений недостаточно. Длительное предварительное лечение антибиотиками в предположительно воспалительных увеличенных паховых лимфатических узлах противопоказано. В случае поражения двух или более узлов на одной паховой стороне дополнительно требуется удаление с одной стороны.

Однако удаление паховых атипических узлов приводит к высокому проценту осложнений с точки зрения лимфостаза, лимфоцеле и заживления ран. Минимально инвазивные хирургические процедуры удаления паховых лимфоузлов (лапароскопия, робот-ассистированные операции) связаны с более низкой частотой осложнений.

Послеоперационная химиотерапия

После радикальной операции химиотерапия улучшает результаты лечения. В зависимости от степени метастазирования и сопутствующей патологии пациенту необходимо 4-6 циклов химиотерапии
Послеоперационная лучевая терапия таза после удаления метастазов в лимфатических узлах немного улучшает прогноз.

Лечение поздних стадий рака полового члена 

Местное распространение опухоли можно лечить паллиативно с помощью радикального хирургического или радиотерапевтического лечения. При системном метастазировании (чаще всего в легких, печени, головном мозге) паллиативная химиотерапия может привести к ограниченному увеличению продолжительности жизни.

Новые системные методы лечения рака полового члена в Германии (таргетная, иммунотерапия) не очень успешны. Такие препараты как Сорафениб и сунитиниб неэффективны, и некоторые ингибиторы PD-1днмонстрируют ограниченный ответ опухоли на их применение. 

Результаты лечения и прогноз

Относительная 5-летняя общая выживаемость составляет 97% для рака ин ситу, 90% для первой стадии, 66% для второй и 55% для третьей. При метастазах в лимфатические узлы пятилетняя выживаемость составляет 46%.

Прогноз остается хорошим, если адекватно лечить ограниченные метастазы. Местный рецидив обычно поддается лечению и лишь незначительно ухудшает прогноз выживаемости. Если происходит рецидив рака, специфическая выживаемость снижается менее чем до 40%. Обширные метастазы в лимфатические узлы можно вылечить только в случае хорошего ответа на предоперационную химиотерапию.

Вакцинация против ВПЧ

По аналогии с вакцинацией девочек можно предположить, что вакцинация мальчиков против ВПЧ может предотвратить последующее развитие части карциномы полового члена (а также анальных карцином), хотя достоверных данных пока не получено.

Информация получена из публикаций Европейской ассоциации урологов, Европейского общества медицинской онкологии, Национальной комплексной сети по борьбе с раком и Национального института здравоохранения и здравоохранения США.