Группа в фэйсбук «Мнения о здравоохранении». Сентябрь 2012.

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА ИЛИ СКОЛЬКО СТОИТ БЕСПЛАТНЫЙ СЫР

Актуальные дискуссии группы «Мнения о здравоохранении»

Еще одним новшеством нашего журнала стало освещение на его страницах наиболее активных дискуссий группы «Мнения о здравоохранении». В этом номере предлагаем вашему вниманию обсуждение участниками группы такой важной темы как платность и бесплатность медицинских услуг. Ведут рубрику наши эксперты:

Авторы выражают благодарность за помощь при написании настоящей статьи участникам группы «Мнения о здравоохранении», а особенно Семену Николаевичу Гальперину и Ольге Юрьевне Демичевой.

Актуальность проблемы:

Поводом для дискуссии послужила попытка Надежды Зыковой провести в группе социологический опрос на тему о бесплатности медицины в РФ.

Введение:

Во введении мы постараемся обратиться к некоторым действующим законам Российской Федерации.

Основной закон - Конституция РФ - закон прямого действия, непосредственно на основе конституционных предписаний разрешаются дела в судах, органах исполнительной и законодательной власти. Конституция подлежит реализации независимо от наличия конкретизирующих и развивающих ее нормативных актов.

В статье 41 п.1 указано: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Таким образом, оказание платных медицинских услуг гражданам РФ в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения противоречит Конституции РФ. Финансирование услуг должно проводится за счет бюджета и/или за счет средств обязательного и/или добровольного ОМС, и/или за счет других поступлений.

Постараемся понять, какие могут быть «другие поступления». Не будем принимать во внимание поступление средств из МВД и МО. Это тоже бюджет. Гражданский кодекс РФ предусматривает три возможности других поступлений:

1. Оказание по договорам услуг, не относящимся к медицинской помощи (экспертиза профпригодности, транспортные услуги, общепит, парикмахерские и иные сервисные услуги);
2. Оказание медицинских услуг лицам без гражданства и/или гражданам других государств;
3. Пожертвования (статья 582 ГК РФ). «. Пожертвование юридическим лицам может быть обусловлено жертвователем использованием этого имущества по определенному назначению. ...Юридическое лицо, принимающее пожертвование, для использования которого установлено определенное назначение, должно вести обособленный учет всех операций по использованию пожертвованного имущества...»

Таким образом, физическое лицо может пожертвовать государственному лечебному учреждению определенную сумму и указать назначение этой суммы: для приобретения протеза больному Иванову, либо сами приобрести протез и пожертвовать его лечебному учреждению. Но в случае, если в качестве жертвователя выступает сам пациент, то это противоречит Конституции, так как часть медицинской услуги в государственном учреждении здравоохранения ему оказывается платно.

В государственных медицинских учреждениях имеется практика приобретения пациентом протезов, например, протезов коленного сустава. Стоимость этих протезов пациентам-инвалидам возмещает фонд социального страхования по предъявлении подтверждающих документов. Таким образом, государственные лечебные учреждения фактически обходят федеральный закон от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

Итак, в соответствие со статьей 41 Конституции, реальным источником финансирования медицинской помощи в РФ является страхование. Основной закон не уточняет, какое должно быть страхование, обязательное или добровольное, или то и другое.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Страхование оперирует категориями «страховой риск» и «страховой случай».

Приводим статью ФЗ «ОБ ОРГАНИЗАЦИИ СТРАХОВОГО ДЕЛА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»:

Статья 9. Страховой риск, страховой случай (в ред. ФЗ от 10.12.2003 N 172-ФЗ)

1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

   Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В ФЗ № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» дано определение «страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;»

Рассмотрим, соответствует ли система обязательного медицинского страхования признакам, характерным для страхования.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минз-дравсоцразвития России) 19 августа 2009 г. создало приказ N 597н г. Москва «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». И вскоре в тарифных соглашениях ОМС в регионах появилось строка финансирования услуг «центров здоровья по формированию здорового образа жизни», аналогично тому, как если бы это было несколько обращений по поводу заболевания. Какое событие в данном случае является страховым риском и страховым случаем?

По мнению директора института экономики здравоохранения Попович Ларисы Дмитриевны:
1. Центры здоровья вообще абсолютно нерационально реализованная изначально неконструктивная идея. Они должны стать центрами управления хроническими заболеваниями, где осуществляются мониторинг состояния хронически больных и регулярная выписка необходимых им рецептов (если не требуется изменения схемы лечения). Здесь же концентрируются сестринские практики , которые и берут на себя основной объем работы. Терапевт освобождается от рутины и занимается в том числе профилактикой. Это имеет смысл. То, что есть сейчас, смысла не имеет.
2. Про страховой случай - в медицинском страховании страховым случаем названо обращение за медицинской помощью (т.е. реализованное желание или потребность пациента) в связи с заболеванием или состоянием, требующем медицинской помощи (не очень точная формулировка, но смысл такой), а обращение с профилактической целью является мероприятием, снижающем риск. Это действительно не страховой случай в традиционном для страхования понимании.Желание пациента придти в поликлинику, даже если оно и носит характер случайного события :-), все же расчету в классическом смысле риска не поддается.

Таким образом, в данном примере страхового риска и страхового случая не усматривается, а финансирование фактически идет по распоряжению исполнительной власти, в ущерб финансированию страховых случаев. Но страховые компании, работающие в системе ОМС, это не волнует - неважно, куда идут деньги, свой процент «на ведение дела» они все равно получат.

Другой интересный момент, касающийся ОМС - «виртуальные» тарифы. В формировании тарифов участвуют все, кроме исполнителей услуг - юридических лиц и ПБОЮЛ Исполнительная власть, страховщики, фонд ОМС, мифические профсоюзы и не менее мифические врачебные ассоциации. Если сравнить тариф ОМС с ценой аналогичной платной услуги - сравнение будет явно не в пользу первого. А ведь и платные услуги в государственных ЛПУ нередко носят демпинговый характер. Т.е. даже при наступлении страхового случая (обращение по поводу заболевания, травмы) и оказании медицинской помощи по поводу страхового случая страховое обеспечение значительно меньше, чем реальные затраты. Вопрос - а откуда тогда берутся деньги в ЛПУ - ответ прост - финансируются не страховые случаи. Примеры: оплата, как правило, идет по койко-дням или посещениям. Представим аналогичную ситуацию в автостраховании: страховщик платит тем больше, чем дольше машина стоит в автосервисе. Ну, допустим, установлены определенные сроки нахождения машины в сервисе - тогда в автосервисе будут преимущественно находиться машины с незначительными повреждениями, и стоять там, пока наступит нужный срок. Именно это и происходит в здравоохранении - в стационарах преимущественно находятся пациенты, которые либо могут лечиться амбула-торно, либо им совсем не нужна медицинская помощь (например, госпитализация для целей экспертизы стойкой нетрудоспособности).

Из вышеизложенного следует вывод, что обязательное медицинское страхование, существующее в нашей стране, по сути таковым не является.

Какой выход из данной ситуации:

1. Обязательность страхования должна быть лишь в части перечисления средств работодателем в страховую компанию (90%) и на персональный счет работника(10%). Нетрудоспособное население страхуется аналогичным образом за счет бюджета.
2. Человек сам выбирает страховую компанию.
3. Человек сам определяет условия страхования (виды медицинской помощи, уровень сервиса и проч.), в том числе производя доплату страховщику сверх уплаченной работодателем.
4. Человек сам выбирает медицинскую организацию.
5. Медицинская организация самостоятельно устанавливает тарифы на свои услуги.
6. Оплата услуг медицинской организации производится кредитными картами существующих систем (\/|$а, МС), где часть средств - пациента, часть (пропоциональная части средств пациента) - страховой компании.
7. В случае, если в течение года пациент ни разу не обращался за медицинской помощью, он может потратить свою часть средств на любые цели, в том числе на увеличение класса страхования.
8. Если страхового покрытия карты не хватает, то оказание плановой помощи приостанавливается до следующего года, а экстренная помощь оказывается в счет следующего периода страхования.

Давайте позволим человеку выбирать, где ему лечиться.

На наш взгляд, это будет справедливая и работоспособная система. Роли фонда ОМС, департамента здравоохранения и профсоюзов в данной схеме не прослеживается.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ

Медицинское образование

Медицинское образование в Германии и США.

Столкнувшись в своей работе с существенной разницей в подходах к лечению, и его результатами, я нашел одно из главных объяснений этому факту в медицинском образовании врачей, среднего и младшего медицинского персонала и парамедиков.

На медицинский факультет можно поступить, имея очень высокий средний балл в аттестате, причем используются коэффициен-тыы, повышающие вес профильных предметов: биологии, химии. И хотя ЕГЭ взят из Болонской системы образование, само обучение и тесты, которые сдают учащиеся, существенным образом отличаются от наших. Отличие заключается в обучении умению анализировать, обобщать и делать выводы, в отличии от механического запоминания объема информации. Естественно, не может быть речи о том, что студент, имеющий высокие баллы в аттестате, плохо говорил и писал на немецком языке

Кроме аттестата, есть возможность повысить свои шансы на поступление, сдав 6 часовой тест. Он представляет собой задачи, которые выявляют интеллектуальные, психофизиологические и моторные способности человека быть врачом.

Несколько примеров:

1. 24 рисунка, контуры печени, деленные на 6 долей, 2 из которых закрашены!. Дается 2 минуты на запоминание, потом через 20 минут, в ходе которых абитуриент отвечает на другие вопросы, те же самые рисунки, на которых надо отметить закрашенные доли
2. Фотография объемного предмета, второе фото с другого ракурса, надо определить, с какого.
3. Рисунок, напоминающий гистологический, и надо определить, в какой из 20 комбинаций он присутствует.
4. 2500 кружков, диаметром около 4 мм, открытых в разные стороны!. Надо зачеркнуть.откры-тые, например, вниз, в высоком темпе.

Обучение на факультете напоминает в целом нашу систему. Однако, смею предположить, качество преподавателей существенно выше. Преподают приват-доценты! и профессора.И получают они за свой труд не 300 Евро, как у нас

Первые три года - теоретические дисциплины, далее три года - клинические, интернатура ОБЯЗАТЕЛЬНА.

В Евросоюзе и Германии осуществляется постепенный переход к модели всеобщей компетентности медицинских кадров, при которой врач должен хорошо разбираться и в вопросах терапии, хирургии, психиатрии и других главных специальностях (а также иметь свою основную специализацию.

Примеры программ специализации:

Врач по внутренним болезням, специализация - кардиология. Образование длится 6 лет после интернатуры:3 года специализация на врача по внутренним болезням и ещё три года кардиология.

Врач общей практики (семейный врач): 4-5 лет специализации после интернатуры, включая терапию, педиатрию гинекологию, общей хирургию, неотложную помощь, психиатрию.

Врач-нейрохирург. Длится 6 лет после интернатуры и включает в себя обязательную работу в отделениях хирургии, неврологии, нейро-радиологии, офтальмологии, анастезиологии, челюстной хирургии, отоларингологии или педиатрии и непосредственно в нейрохирургии и необходимое количество операций с датами и результатами.

Врач офтальмолог: интернатура и 5 лет специализации в офтальмологии включая обязательный год в нейрохирургии и необходимое количество операций проведенных в офтальмологии с датами и результатами

Врач радиолог (диагностика ): интернатура и 4-6 специализации. УЗИ, рентген, КТ,МРТ,сцин-тиграфия

Экзамен принимают во врачебной палате.

Непрерывное последипломное образование в Германии и США

Каждые 5 лет врач должен накопить определенное количество баллов. Курсы, встречи,

тесты, лекции. Например, недельный курс дает 36 баллов а за 5 лет нужно минимум 500. Т.е 15 недель/5 лет, 3 недели /год

Если врач не получит нужного количества через 3-5 лет с ним могут прервать контрам

Страховые компании снижают выплаты, если частнопрактикующий врач не набрал нужного количества баллов, в первый год -5%, второй -10%, 3-20%, четвертый год - расторгают договор.

В Америке кроме необходимых баллов каждые 5 лет экзамены.Обучение молодых врачей во время специализации в Германии и Америке жесткое. Контролируется и проверяется праети-чески каждый шаг + лекции несколько раз в неделю + все врачи обязаны! сами делать небольшие выступления 1-2 раза в месяц. Старшие врачи проверяют истории болезни/ описания молодых врачей и обсуждают сложных пациентов в мельчайших подробностях.

Повышением квалификации врачей занимаются не поросшие мхом кафедры, а врачи,

имеющие высшую квалификацию, опыт научной работы и получившие соответствующую аккредитацию во Врачебной Палате.

Среднее медицинское образование в Германии

Среднее медицинское образование в Германии длится 3 года. Обучение состоит из теоретической и практической части (обычно ученик прикреплён к одной больнице или врачебной

праетике). По теории -2100 часов, по праетике - 2500 часов + 1200 ч. специализация (напр., детская медсестра). По окончанию обучения сдают госэкзамен, который можно пересдавать только один раз.

Средний мед.персонал может получить дополнительную квалификацию. Например, на операционную медсестру нужно учиться ещё дополнительно 2 года, на акушера -3 года.

Качество подготовки специалистов среднего звена и их достаточное количество ( в 2,5 раза больше на одного врача, чем в России) существенным образом влияет на качество медицинской помощи.

Специальности в других или смежных с медициной областях (Университет Гумбольта, Берлин)

• География большого города или человеческая география
• Европейский магистр для младшего медицинского персонала
• Здоровье и общество
• Медицинская нейрология
• Медицина и педагогика присмотра за больными
• Международная медицина
• Молекулярная медицина
• Молекулярная наука о жизни
• Общественное здоровье
• Потребительское здравоохранение
• Реабилитация
• Реабилитация людей с помощью языка жестов и аудио педагогики
• Специалист в области тендерных проблем
• Реабилитационная педагогика

Таким образом, в процессе оказания медицинской помощи участвуют квалифицированные специалисты! смежных специальностей

Оригинал статьи